解读：10月起宁乡市城乡居民医保特门病种增加到44种，还有这7条新规值得了解！

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发布时间：2018-10-08
来源：宁乡市

根据省市文件精神，2018年9月26日，我市印发了《宁乡市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》（宁人社联字〔2018〕4号），对城乡居民医疗保险特殊病种门诊政策进行了大幅调整，特殊门诊病种从28种增加到44种，部分病种提高了支付比例，新政策从2018年10月1日起实施。

一、特殊门诊病种及医保支付标准

序号	特殊病种名称		限额标准(元/月)	基金支付比例	备注
1	恶性肿瘤门诊康复治疗		350	50%
1	恶性肿瘤门诊放疗及化疗		符合医疗保险政策的医疗费用。	三类收费标准医院70%，二类收费标准医院60%，一类收费标准医院50%	经治协议医院申报，中心审批
2	慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)	血透(限血透相关的药费和其他费用)	6250元/月	80%	限指定的协议医院
		腹透(限腹透相关药费和其他费用)	6250元/月	80%
		肠透	3500	70%	限指定的协议医院
		口服透	3500	70%	限指定的协议医院
3	肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。		4000元/月	三类收费标准医院70%，二类收费标准医院60%，一类收费标准医院50%
4	高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)		260	50%
5	糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)		300	50%
6	冠心病		260	50%
7	脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗		200	50%
8	血友病		1、非急性期每月限额260元。 2、急性出血期间按规定范围的实际发生额。	70%	限指定协议医院
9	精神分裂症及情感性精神病		200元包干	100%
10	肺结核		200	50%
11	系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)		300	50%
12	慢性再生障碍性贫血		300	50%
13	肝硬化		200	50%
14	苯丙酮尿症(PKU 限0-14 岁)		350	50%
15	帕金森氏病		350	50%
16	肺心病(出现右心衰者)		200	50%
17	风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)		200	50%
18	哮喘或喘息性支气管炎		260	50%
19	类风湿性关节炎		200	50%
20	慢性活动性肝炎		200	50%
21	原发性血小板减少性紫癜		200	50%
22	多发性硬化症		200	50%
23	重症肌无力		300	50%
24	肝豆状核变性		300	50%
25	多发性骨髓瘤		350	50%
26	系统性硬化症		350	50%
27	中枢神经系统脱髓鞘疾病		300	50%
28	垂体瘤		400	50%
29	克隆病		300	50%
30	癫痫		200元包干	100%
31	慢性心力衰竭		260	50%
32	阿尔茨海默病(老年痴呆)		200	50%
33	泛发型银屑病		200	50%
34	慢性丙型肝炎		260	50%
35	小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7岁)		260	50%
36	肺动脉高压		260	50%
37	地中海贫血		1、药品每月限额5000元； 2、在我市协议管理医疗机构门诊输血的，按实际输血费用。	70%	限指定协议医院
38	慢性阻塞性肺疾病		260	50%
39	恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)		3000	50%	限指定协议医院
40	植物人(家庭病床)		3000	50%	限指定协议医院
41	晚期血吸虫病		200	50%
42	尘肺病		200	50%
43	普瑞德威利综合症(小胖威利症)		治疗期按实际发生费用(仅限生长激素)	50%	限指定协议医院
44	肾病综合症		300	50%

二、特殊门诊病种的申报（复审）规定

申报（复审）地点：宁乡市人民医院医保科或宁乡市中医医院医保科

申报（复审）资料：申请人提供特殊病种人员身份证、社保卡、两寸照片一张、县级或县级以上医院住院病历复印件（包括住院病案首页、入院记录、出院记录）、近半年县级或县级以上医院检查化验结果（复印件需加盖医院原始印章），初审合格后填报《宁乡市医疗保险特殊病种门诊审批表》。

申报（复审）时间：限医院工作日正常工作时间。每月1-10日提交申报的资料当月审批；每月10日后提交申报的资料次月审批。

申报（复审）结果反馈：医院初审合格的资料统一报送市城乡居民医疗保险中心复核，再由专家委员会评审。评审合格的由医院医保科打印《特殊病种门诊手册》，并告知特殊病种门诊对象，从批准之日的下月起享受特殊门诊待遇。评审不合格的由医院医保科告知特殊病种门诊申请人并退还资料。

三、特殊病种门诊医疗待遇期限

1、除下列特殊病种门诊医疗待遇的有效期为两个医疗保险年度，其他特殊病种门诊医疗待遇的有效期为六个医疗保险年度：

恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗，慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗），肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，慢性活动性肝炎，肺结核，多发性骨髓瘤，慢性丙型肝炎，恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床），植物人（家庭病床）。

2、年满80岁的老人特殊病种门诊医疗待遇资格复审免审。

3、特殊病种门诊医疗待遇有效期到期如需继续享受特殊病种门诊医疗待遇的，应按原程序重新办理申报评审手续。

四、温馨提示

1、城乡居民医保特殊门诊对象购药必须持特门手册和社保卡到宁乡市特殊病种门诊协议服务机构（包括协议医院和特门协议药店）按病种规定购药或治疗（仅支付自负部分费用），并在特门协议服务机构结算凭证上签名和留下联系电话；城乡居民医保特殊门诊对象在非协议服务机构购药或治疗原则上不予报销。

2、属于按月限额的特殊病种的参保人员，其享受的限额当月有效，不延续至下月合并计算。

3、城乡居民医保特殊病种门诊待遇的使用范围，仅限该病种及并发症的治疗和购药，其它费用基金不予支付；城乡居民特殊门诊发生费用纳入年度基本医疗保险最高支付限额，当参保人门诊和住院费用累计超过限额时，特门待遇自动停止。

4、享受特殊病种门诊医疗待遇的城乡居民医疗保险参保人员住院治疗时，特殊病种门诊待遇自行停止，出院16天后系统自动恢复。

5、城乡居民医保参保人转为参加城镇职工医保参保人的，必须持特门手册到指定初审医院医保科申请特殊门诊转换。

6、每个城乡居民医保参保人员只能申请一个病种的特殊门诊待遇。

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